Aanmeldformulier Retraite

Naam *

E-Mail *

Onderwerp *

Leeftijd *

Wel of geen ervaring met mindfulness- of compassiebeoefeningIk heb wel ervaring met mindfulness- en compassiebeoefeningIk heb geen ervaring met mindfulness- en compassiebeoefening

Beroep *

Psychische klachten *Ik heb op dit moment geen psychische klachtenIk heb op dit moment wel psychische klachten zie voor korte beschrijving het bericht hieronderIk heb in het verleden wel psychische klachten gehad zie het bericht hieronder waarin ik kort beschrijf welke klachten dat warenIk heb in het verleden geen psychische klachten gehad

Dieetwensen *Ik eet vlees en visIk eet wel vlees en geen visIk eet wel vis en geen vleesIk eet vegetarischIk eet veganistischIk eet glutenvrijIk eet geen rauwmelkse kazen geen rauw vlees en geen rauwe visIk eet anders nl. zie bericht hieronder

Bericht *

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor administratieve afhandeling in het kader van Mindful Nederland. Deze gegevens worden niet doorgegeven of opgeslagen in een database. *