Aanmeldformulier MBCT-leertherapiegroep

Informatie/aanmeldformulier MBCT-leertherapiegroep

Voorletter (s) en naam: *

Roepnaam:

Geboortedatum:

Straatnaam en huisnummer:

Postcode en Woonplaats:

Telefoonnumer:

Mobielnummer:

E-Mail *

Functie:

Opleidingskader:

Vegetarisch:

Datum deelname MBCT-leertherapiegroep:

Eventuele opmerkingen:

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor administratieve afhandeling in het kader van Mindful Nederland. Deze gegevens worden niet doorgegeven of opgeslagen in een database. *

CONTACTGEGEVENS

Mindful Nederland
WG-Plein 100-352,
1054 SG Amsterdam.
Mail: mindfulnederland@gmail.com
Mevr. J.M. van Lieshout (Marie-Jose)
Telefoon: 06 – 53 89 72 81